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Preuves de la littérature
Les difficultés de recrutement et de rétention des professionnels de santé dans les territoires ruraux constituent un enjeu à l’échelle internationale.
De nombreuses études ont cherché à comprendre quels facteurs peuvent amener les professionnels à s'installer durablement dans ces territoires.
Les résultats de ces études mettent en évidence plusieurs déterminants majeurs de l'installation en milieu rural.
Les leviers mobilisés dans le cadre du projet Ambition TUS sont basés sur ces différents déterminants.
L’origine géographique des étudiants
Parmi les facteurs associés à l’installation et au maintien des professionnels de santé dans les territoires ruraux, l’origine géographique apparaît comme l’un des déterminants majeurs retrouvé dans la littérature internationale.
Dans leur méta-analyse, Asghari et al.1 identifient l’origine rurale comme l’un des principaux facteurs associés au recrutement et à la rétention des médecins généralistes dans les zones rurales.
La probabilité de s’installer en zone rurale est deux à trois fois plus élevée si le médecin est issu d’un milieu rural ou s’il y a été scolarisé (Laven et Wilkinson 2).
Les données françaises confortent l’importance de l’origine géographique. La DREES 3, dans sa revue de la littérature internationale, souligne que le lieu du baccalauréat et le lieu de la formation initiale sont des déterminants majeurs du lieu d’installation. Elle met également en avant l’importance de favoriser l’accès aux études de santé pour les étudiants issus des territoires sous-dotés, notamment par la décentralisation des formations et par des actions de promotion des métiers de santé auprès des lycéens.
Une étude de l’INSEE 4 portant sur la répartition géographique des médecins généralistes montre qu’un praticien originaire d’un département rural y retourne exercer dans près d’un cas sur deux (46 %). Plus largement, la moitié des médecins généralistes exercent à moins de 85 kilomètres de leur commune de naissance.
1. Asghari S, Kirkland MC, Blackmore J, Boyd S, Farrell A, Rourke J, Aubrey-Bassler K, Godwin M, Oandasan I, Walczak A. A systematic review of reviews: Recruitment and retention of rural family physicians. Can J Rural Med. 2020 Jan-Mar;25(1):20-30. doi: 10.4103/CJRM.CJRM_4_19. PMID: 31854339.
2. Laven G, Wilkinson D. Rural doctors and rural backgrounds: how strong is the evidence? A systematic review. Aust J Rural Health. 2003 Dec;11(6):277-84. doi: 10.1111/j.1440-1584.2003.00534.x. PMID: 14678410.
3. DREES, 2021. Remédier aux pénuries de médecins dans certains zones géographiques – les leçons de la littérature internationale
4. Silhol, J. (2024). Geographical Distribution of Interns in General Practice: A Tool for Regulating Place of Settlement? Economie et Statistique / Economics and Statistics, 542, 17–36. doi: 10.24187/ecostat.2024.542.2109La formation locale augmente l’ancrage et l’installation locale
La littérature met également en évidence le lien entre le lieu de formation des professionnels de santé et leur lieu d’installation.
La revue de Lehmann et al. 5, consacrée à l’attractivité et à la rétention des professionnels de santé dans les zones rurales, montre que les professionnels formés localement ont davantage tendance à exercer dans la zone où ils ont suivi leur formation.
Les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) s’inscrivent dans cette logique de « formation locale pour une installation locale ». Dans son rapport consacré à l’amélioration de l’accès aux professionnels de santé dans les zones rurales et isolées 6, l’OMS recommande de recruter des étudiants originaires de territoires ruraux et de les former dans des zones rurales, afin d’accroître les chances qu’ils y exercent après leur formation.
Cela s’applique à tous les métiers de la santé : médecins, infirmiers, sages-femmes…
Ces résultats soulignent l'importance de rendre les études de santé accessibles aux personnes issues des territoires ruraux et de renforcer les liens entre les formations et les territoires.
5. Lehmann U, Dieleman M, Martineau T. Staffing remote rural areas in middle- and low-income countries: a literature review of attraction and retention. BMC Health Serv Res. 2008 Jan 23;8:19. doi: 10.1186/1472-6963-8-19. PMID: 18215313; PMCID: PMC2259330.6. Increasing Access to Health Workers in Remote and Rural Areas Through Improved Retention: Global Policy Recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010.
L’impact des stages en milieu rural
L’exposition des étudiants à la pratique rurale au cours de leur formation est un facteur important pour leurs futurs choix d’installation.
L’OMS 6 explique que les stages réalisés en milieu rural permettent notamment aux étudiants de mieux comprendre les spécificités de l’exercice dans ces territoires et contribuent à améliorer leur attractivité.
La revue systématique de Schirm et al. 7, rapporte que les étudiants ayant effectué un stage en milieu rural ont deux fois plus de probabilité (RR groupé = 2,68) de s’installer ensuite dans une zone rurale, comparé à ceux qui n’ont pas été exposés au milieu rural. L’effet de cette exposition est amplifié par d’autres facteurs comme la durée de l’exposition en milieu rural, le fait que l’expérience soit bien vécue, et l’origine rurale.
McGrail et al. 8 montrent qu’un stage de douze semaines en milieu rural est associé à une augmentation significative de l’installation future dans ces territoires : 42,5 % des étudiants ayant suivi le stage se sont ensuite installés dans une zone rurale, contre 19,9 % pour ceux n’ayant pas suivi le stage.
L’exposition en milieu rural a également un impact non négligeable pour les étudiants d’origine urbaine. L’effet du stage sur l’installation en milieu rural était plus marqué chez les étudiants d’origine rurale (OR = 4,9), mais il se retrouvait aussi chez ceux d’origine urbaine (OR = 2,8). En effet, ces expériences peuvent faire développer un intérêt ou modifier certaines représentations parfois négatives de la pratique rurale.
Les résultats de l’étude menée à l’Université d’Otago en Nouvelle-Zélande 9 montrent l’impact de ces stages sur les représentations des étudiants. Suite à la mise en place d’un stage rural de sept semaines en cinquième année de médecine, la proportion d’étudiants envisageant une carrière rurale est passée de 43,9 % avant le stage à 70,9 % après celui-ci.Les stages en milieu rural représentent ainsi un levier déterminant pour faire découvrir ces territoires à des étudiants qui ne les auraient pas envisagés.
6. Increasing Access to Health Workers in Remote and Rural Areas Through Improved Retention: Global Policy Recommendations. Geneva: World Health Organization; 2010.
7. Schirm M., Chrusciel J., Thorigny M., Hurtaud A., Bednarek N., Sanchez S. The Impact of Rural Clinical Placements on Medical Students’ Career Choices: A Systematic Review. IJHPM, 2026; 15(1): 1-11. doi: 10.34172/ijhpm.9328
8. McGrail MR, Nasir BF, Chater AB, et al. The value of extended short-term medical training placements in smaller rural and remote locations on future work location: a cohort study. BMJ Open 2023;13:e068704. doi: 10.1136/bmjopen-2022-068704
9. Williamson M, Gormley A, Bills J, Farry P. The new rural health curriculum at Dunedin School of Medicine: how has it influenced the attitudes of medical students to a career in rural general practice? N Z Med J. 2003Amplifier l’impact des stages en milieu rural
Durée de l’exposition en milieu rural :
La littérature montre également que la durée du stage constitue un facteur déterminant, les stages ruraux prolongés ayant un impact plus important que les immersions courtes.
McGrail et O’Sullivan 10 rapportent que les étudiants ayant bénéficié d’une immersion de plus d’un an en milieu rural étaient cinq fois plus susceptibles de s’installer en zone rural comparé à ceux n’ayant pas bénéficié de cette immersion (RR = 5,22). Pour les étudiants ayant effectué un stage un stage de trois à douze mois, cette probabilité était 1,4 fois plus élevée (RR = 1,42).
Plus les étudiants ont le temps de s'intégrer dans les équipes et de découvrir le territoire, plus ils sont susceptibles d'y envisager leur avenir professionnel.
Qualité de l’expérience vécue en stage :
L’impact des stages en milieu rural dépend également de la qualité de l’expérience vécue en stage par les étudiants.
Une revue de littérature sur le recrutement et la rétention des médecins généralistes au Canada et en Australie 11 souligne que des expériences de stage positives renforcent l’attractivité de l’exercice en milieu rural, tandis que des expériences négatives peuvent au contraire éloigner les étudiants du milieu rural. La qualité de l’encadrement par les médecins influence cette expérience, notamment quand ils sont perçus comme des modèles professionnels positifs par les étudiants.
Un stage bien organisé, avec un encadrement de qualité et une intégration dans les équipes, renforce l'attractivité du territoire auprès des étudiants.
10. McGrail MR, O’Sullivan BG. Increasing doctors working in specific rural regions through selection from and training in the same region: national evidence from Australia. Hum Resour Health. 2021;19(1):132. doi:10.1186/s12960-021-00678-w11. Viscomi M, Larkins S, Gupta TS. Recruitment and retention of general practitioners in rural Canada and Australia: a review of the literature. Can J Rural Med. 2013 Winter;18(1):13-23. PMID: 23259963.
Formation, recherche et perspectives de carrière
L'installation durable des professionnels de santé dépend également des perspectives qui leurs sont offertes une fois leur formation terminée.
La Commission européenne 12 souligne l’intérêt d’offrir aux professionnels des possibilités de formation continue, d’enseignement et de recherche dans les territoires ruraux, afin de renforcer leur attractivité.
Ces opportunités permettent d’enrichir les parcours professionnels et constituent un facteur complémentaire de recrutement et de fidélisation des professionnels de santé.
12. European Commission. Recruitment and Retention of the Health Workforce in Europe. Brussels: European Commission; 2015.
L'importance d'une stratégie multifactorielle
Les travaux récents montrent qu’une intervention isolée sur un seul déterminant ne permet pas de résoudre durablement les difficultés de recrutement de professionnels en milieu rural.
La littérature internationale souligne au contraire l’importance d’avoir des stratégies globales, qui mobilisent différents leviers, afin d’amplifier l’impact.
Asghari et al. 1 ont montrés que les stratégies les plus efficaces sont celles qui associent plusieurs leviers complémentaires, lors des différentes étapes de construction du parcours professionnel.
Ces leviers concernent les caractéristiques individuelles des étudiants (notamment leur origine géographique), la formation médicale (avec l’accès local aux formations et les stages en milieu rural), ainsi que leur insertion professionnelle (par exemple la possibilité de faire de la recherche).
Cette approche globale, aujourd'hui recommandée par l'OMS, constitue le fondement du projet TUS qui agit simultanément sur plusieurs leviers connus de l'installation en milieu rural.
1. Asghari S, Kirkland MC, Blackmore J, Boyd S, Farrell A, Rourke J, Aubrey-Bassler K, Godwin M, Oandasan I, Walczak A. A systematic review of reviews: Recruitment and retention of rural family physicians. Can J Rural Med. 2020 Jan-Mar;25(1):20-30. doi: 10.4103/CJRM.CJRM_4_19. PMID: 31854339.
